(data pisma)
Przedstawiciel:
………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………
(numer PESEL)
……………………………………..
(adres do korespondencji)

Do:
Przewodniczący Sejmiku Województwa Śląskiego 	
Oświadczenie
Niniejszym wyrażam zgodę na reprezentowanie przez moją osobę mieszkańców Województwa Śląskiego w pracach nad projektem uchwały wniesionej przez mieszkańców Województwa Śląskiego pod obrady Sejmiku Województwa Śląskiego w sprawie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………...
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w celu reprezentowania mieszkańców Województwa Śląskiego. 
Uwaga: ma Pan/Pani prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę, przy czym wówczas mieszkańcy Województwa Śląskiego powinni wskazać nowego przedstawiciela, który przedłoży stosowne oświadczenie, pod rygorem wstrzymania biegu inicjatywy uchwałodawczej.

…………………………..		(podpis przedstawiciela)